American Diabetes Association: Survey - LWT2D Sign Up (Spanish)

1.

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2.

Question - Not Required - Etnicidad

3.

Question - Not Required - Fecha completa de diagnóstico

Month

Day

Year

4.

Question - Not Required - ¿Cómo se enteró sobre el programa?

5.

Question - Not Required - Esta dirección es del:

6.

Question - Not Required - ¿Este número de teléfono es de?

7.

Question - Not Required - Nosotros enviamos nuestra información por correo electrónico, si usted prefiere recibir la información por correo postal, marque el cuadro siguiente. Su primer paquete llegará dentro de 4 a 6 semanas.

Sí, enviar mis paquetes por correo postal.

8.

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9.

Question - Not Required - ¿Cuál es el mayor nivel de educación que completó?

10.

Question - Not Required - Tu género

11.

Question - Not Required - Marcando esta caja, necesitamos su permiso y reconocimiento para autorizar y conservar su data.

12.

Question - Not Required - Cell/Móvil

13.

Question - Not Required - Trabajo

14.

Question - Not Required - How old were you when you were diagnosed with diabetes?

15.

Question - Not Required - Yes, I am agreeing to receive phone communications per ADA's Privacy Policy

16.

Question - Not Required - LWT2D Sign Up Date

Month

Day

Year

17.

Question - Not Required - What is your personal relationship to an individual with diabetes?

18.

Question - Not Required - Partner_Source